Jak wypełnić druk ZUS Z-10? Przykład wypełnienia wniosku

ZUS Z-10 to oświadczenie składane przy ubieganiu się o zasiłek chorobowy po ustaniu zatrudnienia lub innego tytułu ubezpieczenia chorobowego. Najważniejsze są poprawne daty, aktualny adres, dane byłego płatnika składek oraz rzetelne informacje o nowym zatrudnieniu i innych tytułach ubezpieczenia.

Uwaga: ZUS Z-10 nie jest sprawozdaniem GUS Z-10 dotyczącym warunków pracy. Chodzi o dwa różne dokumenty. Poniższy przykład dotyczy wyłącznie oświadczenia dla Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Dane Jana Kowalskiego są fikcyjne i służą tylko celom edukacyjnym.

Co przygotować przed wypełnieniem ZUS Z-10?

Zanim zaczniesz uzupełniać formularz, zgromadź dokumenty, z których przepiszesz dane. Szczególnie ważne jest potwierdzenie daty ustania ubezpieczenia, ponieważ nie należy wpisywać jej z pamięci.

Przygotuj:

• świadectwo pracy lub dokument potwierdzający zakończenie innego tytułu ubezpieczenia,
• e-ZLA z datą początku i końca niezdolności do pracy,
• dowód osobisty lub inny dokument tożsamości,
• numer PESEL, a w razie jego braku serię i numer dokumentu tożsamości,
• numer rachunku bankowego w formacie wymaganym przez formularz.

Aktualny wzór ZUS Z-10 pobierz z oficjalnej strony ZUS albo uzupełnij w systemie eZUS, wcześniej znanym jako PUE ZUS. W przypadku formularza PDF najlepiej zapisać plik na komputerze i wypełnić go w programie obsługującym formularze, zamiast wpisywać dane bezpośrednio w oknie przeglądarki.

Jak wypełnić druk ZUS Z-10 krok po kroku?

Poniższy przykład dotyczy Jana Kowalskiego. Jego umowa o pracę zakończyła się 31 maja, a e-ZLA obejmuje okres od 5 do 20 czerwca. Po rozwiązaniu umowy Jan nie podjął innego zatrudnienia i nie rozpoczął działalności gospodarczej.

1. Dane ubezpieczonego – wpisz nazwisko, pierwsze imię, datę urodzenia i numer PESEL zgodnie z dokumentem tożsamości. Jan Kowalski wpisuje swoje dane, na przykład datę urodzenia 10.10.1985 oraz właściwy PESEL. Nie używaj danych z przykładu w swoim formularzu.
2. Adres zamieszkania i dane kontaktowe – podaj aktualny adres, pod którym odbierasz korespondencję. Wpisz ulicę, numer domu i mieszkania, kod pocztowy oraz miejscowość. Numer telefonu i adres e-mail można podać, aby ułatwić ZUS wyjaśnienie ewentualnych braków.
3. Numer rachunku bankowego – jeżeli świadczenie ma zostać wypłacone na konto, wpisz własny numer rachunku zgodnie z układem pól formularza. Nie przepisuj numeru z przykładu. Jeśli wybierasz przekaz pocztowy, nie wypełniaj pola dotyczącego rachunku.
4. Dane płatnika składek – wpisz byłego pracodawcę albo inny podmiot, z którego wynikał tytuł do ubezpieczenia chorobowego. W przykładzie będzie to ABC sp. z o.o. wraz z adresem. Jeżeli formularz wymaga numeru identyfikacyjnego płatnika, przepisz go z dokumentów pracodawcy.
5. Rodzaj tytułu ubezpieczenia – zaznacz właściwą pozycję, na przykład „pracownik”. Przy umowie zlecenia lub działalności gospodarczej wybierz pozycję odpowiadającą faktycznej sytuacji.
6. Data ustania ubezpieczenia – wpisz datę wynikającą ze świadectwa pracy albo innego dokumentu potwierdzającego zakończenie ubezpieczenia. W przypadku Jana Kowalskiego jest to 31.05.2024 r. Nie wpisuj daty zakończenia e-ZLA ani daty wypełnienia formularza.
7. Okres niezdolności do pracy – przepisz daty z e-ZLA. W przykładzie należy wpisać okres od 05.06.2024 r. do 20.06.2024 r. Jeśli występuje kilka odrębnych okresów niezdolności, wykazuj je zgodnie z układem formularza i dokumentacją medyczną.
8. Okoliczności powstania niezdolności do pracy – odpowiedz zgodnie ze stanem faktycznym na pytania dotyczące między innymi wypadku przy pracy, wypadku w drodze do pracy lub z pracy, choroby zawodowej, wypadku komunikacyjnego albo innych szczególnych okoliczności. Przy zwykłym zachorowaniu zaznacz odpowiedź „nie”, jeżeli właśnie wynika ona z Twojej sytuacji.
9. Inne zatrudnienie i tytuły ubezpieczenia – zaznacz właściwe odpowiedzi dotyczące podjęcia pracy, działalności gospodarczej, umowy zlecenia lub innego tytułu do ubezpieczenia po zakończeniu poprzedniego zatrudnienia. Jan Kowalski wskazuje, że po 31 maja nie podjął innej pracy ani działalności. Jeśli w trakcie choroby rozpocząłeś nowe zatrudnienie, nie pomijaj tej informacji. ZUS oceni, jaki ma ona wpływ na świadczenie.
10. Oświadczenia i podpis – potwierdź informacje wymagane w końcowej części formularza, wpisz miejscowość i datę oraz złóż podpis. Przy wersji papierowej podpis powinien być własnoręczny. W eZUS dokument autoryzuje się zgodnie z dostępną metodą elektroniczną.

Data rozwiązania umowy i data ustania ubezpieczenia często przypadają na ten sam dzień, ale nie należy zakładać tego automatycznie przy każdym rodzaju zatrudnienia. W razie rozbieżności sprawdź świadectwo pracy, dokument wyrejestrowania lub informacje od płatnika składek.

Najczęstsze błędy w formularzu

Najwięcej problemów powodują pomyłki w datach i niepełne oświadczenia dotyczące sytuacji po ustaniu zatrudnienia. Poniższa tabela pokazuje, jak ograniczyć ryzyko wezwania do uzupełnienia dokumentów.

Gdzie złożyć ZUS Z-10?

Wniosek możesz przekazać do ZUS jedną z kilku metod:

• elektronicznie przez eZUS, wcześniej znany jako PUE ZUS,
• osobiście w placówce ZUS właściwej dla sprawy,
• pocztą tradycyjną na adres właściwej placówki.

Dokumenty dołączone do wniosku powinny być czytelne. Jeżeli ZUS ma już e-ZLA w systemie, nie oznacza to automatycznie, że nie poprosi o inne dokumenty. W zależności od sprawy mogą być potrzebne między innymi dokumenty dotyczące zatrudnienia albo szczególnych okoliczności choroby.

Lista kontrolna przed wysłaniem

Przed złożeniem formularza sprawdź:

• czy dane osobowe, PESEL i adres są zgodne z aktualnym stanem,
• czy data ustania ubezpieczenia zgadza się ze świadectwem pracy lub innym dokumentem,
• czy okres niezdolności do pracy odpowiada danym z e-ZLA,
• czy zaznaczono wszystkie odpowiedzi dotyczące nowego zatrudnienia i innych tytułów ubezpieczenia,
• czy dołączono wymagane dokumenty, wpisano datę i złożono podpis.

W przykładzie Jana Kowalskiego najważniejsze dane to: ustanie ubezpieczenia 31 maja, e-ZLA od 5 do 20 czerwca, były pracodawca ABC sp. z o.o. oraz brak nowego zatrudnienia po rozwiązaniu umowy. Jeżeli Twoja sytuacja obejmuje kilka tytułów ubezpieczenia, nowe zatrudnienie w trakcie choroby albo nietypowe okoliczności niezdolności do pracy, sprawdź pouczenie do aktualnego formularza i skonsultuj rozbieżności z ZUS.

Artykuł nie stanowi porady prawnej ani urzędowej. Przed złożeniem dokumentu sprawdź aktualny wzór formularza i pouczenia opublikowane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.